Радиационная безопасность

Какие методы используют ионизирующее излучение

В Центре лучевой диагностики ионизирующее излучение используется при мультиспиральной и конусно-лучевой компьютерной томографии, рентгенографии, ортопантомографии, телерентгенографии и работе С-дуги.

• Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование не используют ионизирующее излучение.
• Излучение возникает только когда рентгеновская кнопка работает (во время нажатия на кнопку сканирования на оборудовании).
• После окончания экспозиции пациент, одежда и помещение не становятся радиоактивными.

Как возникает рентгеновское излучение

В рентгеновской трубке электроны ускоряются высоким напряжением и тормозятся на аноде. Полученный пучок излучения формируется диафрагмой и направляется в исследуемую область.

• Первичный пучок излучения имеет наибольшую интенсивность.
• Коллимация — это ограничение размера и формы поля пучка излучения до области, необходимой для исследования. Она уменьшает ненужное облучение и рассеянное излучение.
• Корпус рентгеновской трубки ограничивает утечечное излучение; его состояние оценивается при техническом и радиационном контроле.

Первичное, рассеянное и утечечное излучение

Различают первичное, рассеянное и утечечное излучение. Их происхождение и меры защиты различаются.

• В рентгенографии первичное излучение идёт от рентгеновской трубки к пациенту и детектору и предназначено для формирования изображения.
• Рассеянное излучение ухудшает контраст изображения и является главным источником профессионального облучения для сотрудника рядом с пациентом.
• Для уменьшения рассеянного излучения применяют коллимацию, отсеивающие решётки, правильную геометрию и защитные экраны.
• Утечечное излучение не участвует в диагностической задаче и минимизируется конструкцией кожуха, экранированием и техническим контролем.
• Руки и другие части тела сотрудника нельзя помещать в первичный пучок излучения.

Почему расстояние так важно

Интенсивность излучения быстро уменьшается при удалении от источника. Поэтому даже небольшой дополнительный шаг может существенно снизить профессиональное облучение.

• Увеличивайте расстояние, когда это не мешает оказанию помощи.
• Не стойте рядом с пациентом без необходимости.
• При С-дуге заранее определяйте безопасное положение персонала и экранов.

Дозиметрические величины без лишней математики

Поглощённая доза отражает переданную ткани энергию, а эквивалентная и эффективная дозы учитывают биологическую значимость облучения.

• Грей (Гр) применяется для поглощённой дозы.
• Зиверт (Зв) применяется для эквивалентной и эффективной дозы.
• Показатель аппарата, расчётная доза пациента и показание персонального дозиметра — разные величины.

Показатели дозы при мультиспиральной компьютерной томографии

Объёмный индекс дозы компьютерной томографии (CTDIvol) и произведение дозы на длину (DLP) помогают оценивать и сравнивать протоколы, но не являются точной эффективной дозой конкретного пациента.

• Объёмный индекс дозы характеризует стандартный дозовый показатель выбранного протокола.
• Произведение дозы на длину учитывает объёмный индекс дозы и протяжённость сканирования.
• На индивидуальную дозу влияют анатомия, возраст, размер пациента, зона и параметры исследования.
• Необычные значения требуют проверки протокола, зоны, фаз и возможного повторного исследования.

Показатели при КЛКТ и рентгенографии

Набор отображаемых дозовых параметров зависит от модели оборудования. Их необходимо сохранять и интерпретировать с учётом конкретной методики.

• Для конусно-лучевой компьютерной томографии ключевыми показателями являются поле обзора, разрешение, параметры экспозиции, размер и возраст пациента.
• Для рентгенографии важны напряжение, произведение тока на время, размер поля и расстояние.
• Дозовый показатель не заменяет оценку качества и обоснованности исследования.

Как излучение действует на ткани

Молекулы — это мельчайшие устойчивые частицы вещества, из которых состоят клетки и ткани. Ионизация может повреждать молекулы напрямую или через образование химически активных частиц.

• Повреждение молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты может быть восстановлено клеткой, привести к гибели клетки или сохраниться как изменение.
• Детерминированные эффекты, или тканевые реакции, обычно имеют порог: ниже него эффект не ожидается, а выше тяжесть реакции увеличивается с дозой.
• Стохастические эффекты являются вероятностными: с увеличением дозы растёт вероятность отдалённого эффекта, но не его тяжесть.
• Оптимизация особенно важна при повторных исследованиях и многофазных сериях.

Почему дети требуют отдельного подхода

Детские ткани более радиочувствительны, а ожидаемая продолжительность жизни больше. Поэтому взрослый протокол нельзя применять автоматически.

• Параметры адаптируют к размеру ребёнка и клинической задаче.
• Используют минимально достаточную зону и исключают лишние фазы.
• Подготовка, фиксация и понятное объяснение уменьшают риск движения и повторного исследования.

Три основных принципа радиационной безопасности

Обоснование отвечает на вопрос «нужно ли исследование», оптимизация — «как получить достаточную информацию при разумно минимальной дозе», нормирование — «как ограничивается облучение персонала и населения».

• Пределы дозы персонала не являются пределами медицинского облучения пациента.
• Недостаточная доза, дающая недиагностическое изображение, не является оптимизацией.
• Повторная экспозиция требует отдельного обоснования.

Обоснование исследования

Перед назначением или выполнением исследования медицинский работник должен задать себе три последовательных вопроса.

• Проверяются назначение, анатомическая область, сторона, срочность и доступные предыдущие исследования.
• При сомнении информация уточняется у направившего врача или врача-рентгенолога.
• Магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование могут быть альтернативой, если решают клиническую задачу без ионизирующего излучения.
• Администратор и рентгенолаборант не отменяют и не назначают исследование самостоятельно без согласования с врачом-рентгенологом.

Оптимизация: доза настолько мала, насколько это разумно достижимо

Принцип оптимизации означает получение диагностически достаточного результата при минимально необходимом облучении, с учётом клинической задачи и возможностей оборудования.

• Ограничивайте область исследования.
• Выбирайте параметры по возрасту, размеру и задаче.
• Предотвращайте движение и технический брак.
• Не выполняйте дополнительные серии «на всякий случай».

Диагностические референтные уровни

Диагностический референтный уровень — ориентировочное значение дозового показателя для типового исследования. Он нужен для сравнения практики и поиска систематически завышенных значений, а не для оценки вреда у конкретного пациента.

• Однократное превышение не означает автоматически ошибку или причинение вреда: оно может быть связано с размером пациента или сложностью задачи.
• Диагностический референтный уровень не является пределом дозы для конкретного пациента и не запрещает обоснованное исследование.
• Значение сравнивают только с корректной группой: одинаковая методика, анатомическая область, возрастная или размерная категория.
• Систематические отклонения анализируют руководитель подразделения, врач-рентгенолог, рентгенолаборанты и специалист по радиационному контролю.

Время, расстояние и экранирование

Три практических способа защиты персонала применяются совместно: сокращение времени рядом с источником излучения, увеличение расстояния и использование защитных барьеров.

• Подготовьте пациента и оборудование до включения излучения.
• Используйте стационарную защиту, когда это возможно.
• Передвижной экран должен перекрывать линию между сотрудником и пациентом — источником рассеяния.
• Средство защиты не делает нахождение в первичном пучке допустимым.

Световая сигнализация, двери и блокировки

Световой сигнал «Не входить» размещён над входом в рентгенологический кабинет. Он предупреждает о генерации излучения и ограничивает доступ.

• При включённом сигнале «Не входить» вход в рентгенологический кабинет запрещён.
• Дверь должна быть закрыта в соответствии с режимом работы кабинета.
• О неисправности сигнализации или блокировки необходимо сообщить немедленно.
• Нельзя самостоятельно отключать, обходить или ремонтировать элементы сигнализации и блокировки.

Кто может находиться в процедурной

Во время экспозиции остаются только лица, присутствие которых необходимо для исследования или помощи пациенту.

• Посторонние лица удаляются до начала исследования.
• Сопровождающий допускается только при обоснованной необходимости, после инструктажа и с защитой.
• Беременные сопровождающие по возможности заменяются другим взрослым.
• Сотрудник, остающийся рядом, выбирает защищённое положение и не попадает в первичный пучок.

Зачем нужен индивидуальный дозиметр

Индивидуальный дозиметр служит для официальной оценки профессионального внешнего облучения сотрудника, включённого в программу индивидуального дозиметрического контроля.

• Пассивный дозиметр не предупреждает об опасности в реальном времени.
• Его результат относится к конкретному сотруднику и периоду контроля.
• Оценка достоверна только при правильном постоянном использовании.
• Сотрудники, которым дозиметр не назначен, не должны брать, носить или перемещать чужие приборы.

Персональный номер и закрепление

За каждым сотрудником, включённым в индивидуальный контроль на основании приказа об отнесении к категории, закреплён конкретный дозиметр с индивидуальным номером. Замена дозиметров между сотрудниками недопустима.

• Перед использованием сотрудник знает номер своего дозиметра.
• Дозиметр закрепляется на персональной спецодежде в установленном месте.
• Нельзя переставлять свой дозиметр на спецодежду другого сотрудника.
• При несоответствии номера, фамилии или выдачи работу с дозиметром не продолжают до уточнения.

Ежедневное обращение с дозиметром

Дозиметр остаётся закреплённым на персональной спецодежде и используется в соответствии с локальным порядком. Сотрудник обеспечивает его сохранность.

• Не снимать и не переставлять дозиметр без установленной необходимости.
• Не передавать коллегам и не оставлять в рентгенологическом кабинете отдельно от владельца.
• Не класть на аппарат, защитный фартук, подоконник или рядом с источником излучения.

Бережное отношение к дозиметру

Дозиметр — измерительный прибор. Повреждение или ненадлежащее обращение может сделать результат недостоверным и потребовать расследования.

• Защищать от ударов, падений, давления и изгиба.
• Не мочить, не стирать вместе со спецодеждой, не погружать в дезрастворы.
• Не нагревать, не оставлять под прямым солнцем, у батарей или в автомобиле.
• Не вскрывать корпус, не разбирать и не пытаться ремонтировать.
• Не подвергать намеренному облучению и не оставлять рядом с рентгеновским аппаратом.

Сдача дозиметра на контроль и возврат

В установленные сроки персональные дозиметры централизованно сдаются на проверку. После считывания и обработки дозиметр возвращается тому же сотруднику.

• Срок и порядок сдачи устанавливаются локальной программой дозиметрического контроля.
• Перед сдачей проверяются индивидуальный номер и принадлежность сотруднику.
• Во время сдачи нельзя самовольно использовать чужой дозиметр.
• После возврата сотрудник проверяет, что получил свой номер и прибор снова закреплён правильно.
• Результаты анализируются уполномоченным ответственным лицом.

Утрата, повреждение или необычный результат

Проблему с дозиметром необходимо сообщить сразу. Скрытие события делает оценку профессиональной дозы менее надёжной.

• При утрате не заменять прибор чужим и не продолжать молча.
• При намокании, падении, трещине, вскрытии или случайном облучении сообщить ответственному.
• Зафиксировать время, место и обстоятельства события.
• При необычно высоком результате оцениваются условия работы, исправность прибора и возможное нештатное облучение.
• Самостоятельно трактовать результат или рассчитывать дозу не следует.

Какие средства защиты применяются

Используются стационарные барьеры, передвижные экраны, фартуки, юбки-жилеты, воротники, очки, перчатки и средства для сопровождающих — в зависимости от вида работы.

• Выбор защиты зависит от геометрии, режима и положения сотрудника.
• Фартук уменьшает часть рассеянного излучения, но не обеспечивает абсолютную защиту.
• Защитные перчатки не обеспечивают возможность помещать руки в первичный пучок излучения.
• Защитные средства для пациентов применяются с учётом утверждённого протокола и не должны закрывать исследуемую область или мешать движению прибора.

Хранение и контроль защитных средств

Защитный материал может повреждаться при перегибах, неправильном хранении и механическом воздействии.

• Хранить на специальных вешалках или в положении, предусмотренном производителем.
• Не складывать, не придавливать тяжёлыми предметами и не бросать.
• Перед использованием осматривать застёжки, поверхность, швы и выраженные заломы.
• Повреждённое средство маркируется и выводится из использования до оценки пригодности.
• Периодический инструментальный контроль проводится по утверждённому графику.

Проверка перед исследованием

Перед исследованием необходимо проверить личность пациента, назначение, анатомическую область и клиническую задачу.

• Сверить фамилию, имя, отчество и дату рождения пациента с направлением и медицинской информационной системой.
• Сверить назначение, анатомическую область, сторону и цель исследования.
• Уточнить наличие предыдущих исследований и доступность их результатов.
• При расхождении данных остановить подготовку до уточнения.

Беременность и репродуктивный статус

Беременность не является автоматическим запретом. Требуется оценить клиническую необходимость, область исследования, срок и возможность альтернативы.

• Вопрос задаётся корректно и конфиденциально по локальному алгоритму.
• При сомнении до экспозиции привлекается врач-рентгенолог.
• Экстренно необходимое исследование не должно необоснованно задерживаться.
• Если беременность выяснилась после исследования, событие регистрируется и проводится профессиональная оценка без категоричных выводов.

Предыдущие исследования и дублирование

Наличие подходящих актуальных изображений может исключить повторное исследование или помочь выбрать более ограниченный протокол.

• Проверять архив и предоставленные пациентом материалы.
• Не повторять исследование только из-за различий в оформлении или формате.
• Если качество прежнего исследования достаточно для ответа, новая экспозиция не нужна.
• Решение принимается врачом в пределах полномочий.

Позиционирование, инструктаж и движение

Ошибки позиционирования и движение — частые причины повторных экспозиций. Их профилактика безопаснее, чем последующая коррекция.

• Объяснить пациенту ход исследования понятными словами.
• Проверить удобство и устойчивость положения до включения аппарата.
• Использовать штатные фиксаторы без причинения травмы.
• Учитывать боль, тревогу, возраст, нарушения слуха и способность выполнять команды.

Повторное выполнение исследования

Повторное исследование — отдельное медицинское решение, а не автоматическая реакция на любой артефакт.

• Если имеющихся данных недостаточно, определить причину брака и устранить её до повторной экспозиции.
• Ограничить повторное исследование только необходимой областью или серией.
• При невозможности устранить причину повторное исследование на этом же оборудовании не выполняется до устранения технической неисправности.
• Запись об инциденте заносится в журнал технического обслуживания аппарата.
• Повторные исследования и причины брака должны анализироваться системно.

Планирование зоны МСКТ

Длина и границы сканирования должны соответствовать клинической задаче. Избыточное покрытие увеличивает дозу облучения пациента и может захватывать радиочувствительные органы.

• Проверить начальную и конечную границы до запуска.
• Не расширять область «для полноты», если это не обосновано.
• Использовать доступные средства центрирования пациента.
• Выполнять повторное исследование только для необходимого фрагмента, если оно клинически обосновано.

Фазы и серии МСКТ

Каждая дополнительная серия увеличивает суммарную дозу. Многофазность должна вытекать из клинической задачи, а не из привычки.

• До исследования определить необходимость нативной и контрастных фаз.
• Не дублировать серию из-за позднего обнаружения ошибки планирования.
• При сомнении уточнить протокол до начала сканирования.
• После каждой серии оценивать, нужна ли следующая.

Параметры МСКТ и размер пациента

Автоматическая модуляция тока, выбор напряжения и реконструкционные алгоритмы помогают получать достаточное качество при оптимальной дозе.

• Пациент должен быть правильно центрирован в гентри.
• Протокол адаптируется к размеру, возрасту и задаче.
• Не следует вручную завышать параметры без обоснования.
• Изменение протокола должно быть согласовано и отслеживаться.

Детская МСКТ

Детский протокол требует индивидуальной настройки и особенно строгого контроля зоны и количества фаз.

• Использовать таблицы или протоколы по массе/размеру, утверждённые в отделении.
• Объяснить ребёнку и сопровождающему требования к неподвижности.
• Контрастные и многофазные исследования — только по показаниям.
• Не использовать взрослый протокол как исходный вариант.

Поле обзора КЛКТ

Выбирается минимальное поле обзора, полностью охватывающее область клинического интереса.

• Большое поле не выбирается только ради удобства или потенциальной дополнительной информации.
• Перед экспозицией проверяются центрирование и границы поля.
• Весь попавший в объём материал подлежит анализу в рамках профессиональных обязанностей.
• У детей критерий минимально достаточного поля особенно важен.

Разрешение и размер вокселя

Мелкий воксель и высокое разрешение применяются, когда они действительно меняют диагностическую ценность исследования.

• Высокое разрешение может потребовать большей экспозиции и увеличивает объём данных.
• Для общего обзора не всегда нужен минимальный воксель.
• Выбор режима связывают с конкретной задачей: эндодонтия, перелом, имплантация и др.
• Повторное исследование из-за неверно выбранного режима предотвращается предварительным уточнением задачи.

Позиционирование при КЛКТ, ОПТГ и ТРГ

Правильное положение головы и отсутствие движения напрямую влияют на качество и риск повторного исследования.

• Снять съёмные металлические предметы по инструкции.
• Проверить срединную линию, окклюзионную плоскость и опорные точки.
• Объяснить необходимость неподвижности и нормального дыхания.
• Не запускать экспозицию, пока положение не подтверждено.

Рентгенография, ОПТГ и ТРГ

Основные меры оптимизации — точное позиционирование, коллимация, подходящие параметры и предотвращение повторных исследований.

• Проверить сторону и область до экспозиции.
• Не удерживать датчик или кассету рукой без предусмотренного обоснованного порядка.
• Сотрудник находится за барьером или на безопасном расстоянии.
• Параметры для ребёнка адаптируются.

Особенности работы С-дуги

При С-дуге персонал может находиться рядом с пациентом, поэтому особенно важны время рентгеноскопии, геометрия, коллимация и экраны.

• Использовать минимально необходимое время включения.
• Применять импульсный режим и сохранение последнего изображения, если доступны.
• Детектор располагать ближе к пациенту, а трубку дальше, когда это допустимо.
• Коллимировать поле до клинически нужной области.

Положение персонала при С-дуге

Уровень рассеяния неодинаков вокруг установки. Положение сотрудников и экранов планируется до начала процедуры.

• Не стоять со стороны трубки без необходимости.
• Использовать потолочные или передвижные экраны, если они предусмотрены.
• Носить назначенные средства защиты и персональный дозиметр.
• Руки оператора не должны попадать в первичный пучок.

Производственный радиационный контроль

Организация контролирует условия работы, защиту, оборудование, дозы персонала и дозовые показатели пациентов. Ответственный за радиационный контроль и безопасность — Краснов Алексей Сергеевич.

• Контроль мощности дозы на рабочих местах и в смежных помещениях.
• Контроль эксплуатационных параметров и технического состояния аппаратов.
• Индивидуальный дозиметрический контроль сотрудников.
• Проверка защитных средств и анализ повторных исследований.
• Документирование результатов и корректирующих мероприятий.

Неисправности оборудования и защиты

Сотрудник не должен самостоятельно ремонтировать аппарат, блокировку, сигнализацию или измерительный прибор.

• Остановить действие, создающее риск, если это входит в полномочия сотрудника.
• Обозначить неисправный прибор или средство защиты, чтобы исключить случайное использование.
• О неисправности прибора необходимо сообщить руководителю подразделения с обязательной отметкой в журнале технического обслуживания.
• Дополнительно необходимо написать о проблеме на адрес 555@cniis.ru.
• Самостоятельно ремонтировать аппарат, блокировку, сигнализацию или измерительный прибор запрещено.

Общий алгоритм при нештатной ситуации

Главные действия: прекратить ненужное облучение, обеспечить безопасность, сохранить данные, сообщить и документировать.

• Не скрывать событие и не удалять связанные изображения или журналы.
• Не давать пациенту или сотруднику неподтверждённые прогнозы.
• Оценку дозы и значимости выполняют уполномоченные специалисты.
• После разбора устраняют не только ошибку сотрудника, но и системную причину.

Сотрудник оказался в зоне при экспозиции

Нормальное самочувствие не отменяет необходимости регистрации обстоятельств.

• После окончания экспозиции выйти из зоны и предотвратить повторную экспозицию.
• Сообщить ответственному: Краснов Алексей Сергеевич, +7 926 262-96-22.
• Зафиксировать аппарат, режим, время, положение сотрудника и наличие защиты.
• Сохранить данные исследования для экспертной оценки.

Лишняя серия, неправильная область или протокол

Ненужные экспозиции прекращаются, а событие сохраняется для анализа. Дальнейшее исследование выполняется только после повторной оценки необходимости.

• Не удалять изображения и дозовые показатели.
• Уведомить врача и ответственное лицо.
• Определить, требуется ли дополнительная экспозиция для решения клинической задачи.
• Зафиксировать причину: идентификация, выбор протокола, интерфейс, коммуникация или технический фактор.

Беременность выявлена после исследования

Необходимо избегать как необоснованного успокоения, так и запугивания. Решение основывается на профессиональной оценке условий облучения.

• Зарегистрировать факт и параметры выполненного исследования.
• Сообщить врачу-рентгенологу и ответственному лицу.
• При необходимости организовать расчёт или оценку дозы эмбриона/плода специалистом.
• Информировать пациентку в установленном порядке на основе результатов оценки.

До — во время — после исследования

Короткий алгоритм помогает предотвратить большинство ошибок.

• До: идентификация, клиническая задача, область, беременность, протокол, зона, подготовка.
• Во время: позиционирование, закрытая дверь, защита, контроль пациента и параметров.
• После: диагностическая достаточность, дозовые показатели, отсутствие необоснованного повторного исследования, регистрация отклонений.

Типичные ошибки и правильные действия

Ошибки чаще возникают не из-за отсутствия знаний, а из-за спешки, привычки и неясного распределения ответственности.

• «Всегда делаем так» → проверить актуальный протокол и клиническую задачу.
• «Артефакт есть — выполняем повторное исследование» → сначала оценить диагностическую достаточность.
• «Дозиметр коллеги свободен» → чужой дозиметр не использовать.
• «Красный сигнал неважен» → вход запрещён до разрешения.
• «Повреждение небольшое» → средство вывести из использования до оценки.

Мини-кейс: движение на КЛКТ

На реконструкции есть умеренный двигательный артефакт, но интересующая область визуализируется. Что делать?

• Не выполнять повторное исследование автоматически.
• Врач оценивает, достаточны ли данные для клинического ответа.
• Если повторное исследование необходимо, сначала устранить причину движения и ограничить поле.

Мини-кейс: дозиметр упал и повреждён

Сотрудник обнаружил трещину корпуса своего дозиметра после падения.

• Не продолжать использовать прибор молча и не брать дозиметр коллеги.
• Сообщить ответственному, указать индивидуальный номер и обстоятельства.
• Дальнейшие действия и временный порядок контроля определяет ответственное лицо.

10 правил радиационной безопасности

Ключевые действия, которые должен помнить каждый сотрудник.

1. Не входить в рентгенологический кабинет при включённом сигнале «Не входить».
2. Не находиться в первичном пучке излучения.
3. Использовать только свой персональный дозиметр и беречь его.
4. Ограничивать область исследования и количество серий.
5. Использовать протоколы, адаптированные к возрасту и размеру пациента.
6. Проверять особые обстоятельства до экспозиции.
7. Не выполнять повторное исследование без клинической необходимости.
8. Не использовать повреждённые средства защиты.
9. Сообщать об инцидентах и неисправностях и документировать их.
10. Не ремонтировать оборудование и не трактовать дозовые значения самостоятельно.